Обратиться к врачу!

Согласно результатам статистики, ежегодно на уроках физической культуры регистрируется 12–15 случаев внезапной смерти. Поэтому в настоящее время особую значимость приобретает проблема медико-биологического обеспечения школьного физического воспитания, которое проводится специально с целью профилактики случаев внезапной смерти при занятиях физической культурой.

Группы риска

Первым этапом в системе профилактики отдельных заболеваний и патологических состояний, включая неотложные состояния, является формирование среди детей и подростков соответствующих групп риска, в первую очередь по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, что позволяет определить для каждой из этих групп комплекс углубленных медицинских обследований.

Итоги проведенного нами анкетирования родителей 2391 ребенка младшего школьного возраста, проживающего в Краснодарском крае, показали следующее:

– у 22,77% девочек и 21,47% мальчиков повышена вероятность наличия или возникновения в дальнейшем патологии сердечно-сосудистой системы;

– у 32,98% девочек и 33,74% мальчиков повышена вероятность наличия или возникновения в дальнейшем патологии системы мочевыделения;

– у 42,41% девочек и 48,68% мальчиков повышена вероятность наличия или возникновения в дальнейшем патологии крови;

– у 25,92% девочек и 26,51% мальчиков повышена вероятность наличия или возникновения в дальнейшем патологии желудочно-кишечного тракта;

– 7,07% девочек и 6,75% мальчиков перенесли черепно-мозговые травмы;

– 52,9% девочек и 57,38% мальчиков являются носителями очагов хронической инфекции;

– 6,02% девочек и 3,86% мальчиков инвазированы аскаридами;

– у 23,56% девочек и 27,23% мальчиков при лечении часто использовались антибиотики, что также обусловливает необходимость отнесения их к группе риска по дисбактериозу кишечника;

– 1,83% девочек и 1,68% мальчиков перенесли болезнь Боткина, т.е. нуждаются в соответствующем медицинском контроле и профилактических мероприятиях;

– 25,92% девочек и 26,51% мальчиков страдают аллергией;

– 42,41% девочек и 48,68% мальчиков относятся к часто болеющим детям.

Представители каждой из перечисленных групп риска нуждаются в углубленном целенаправленном медицинском обследовании и проведении соответствующих профилактических мероприятий.

Например, в целях профилактики случаев внезапной смерти от сердечной недостаточности 22% детей нуждаются в электрокардиографическом и эхокардиографическом обследовании, а в ряде случаев – в суточном холтеровском мониторировании ЭКГ, мониторировании артериального давления (АД) и чреспищеводной стимуляции предсердий. Только после проведения подобного комплекса обследований они могут быть допущены к занятиям физической культурой.

Отдельного рассмотрения требует проблема оценки базовых гемодинамических показателей у детей младшего школьного возраста. Прежде всего речь идет о частоте сердечных сокращений (ЧСС). Должны быть пересмотрены подходы к оценке ЧСС у детей младшего школьного возраста. С целью выявления среди детей с пограничной синусовой брадикардией представителей группы риска по развитию синдрома слабости синусового узла необходимо в обязательный план обследования включать тесты с физической нагрузкой и холтеровское мониторирование с определением минимальных значений ЧСС в дневное и ночное время, продолжительности пауз сердечного ритма.

Отдельного рассмотрения требуют принципы оценки артериального давления у детей и подростков. В настоящее время принято проводить ее с учетом возраста, пола и длины тела на основании соответствующих двухмерных центильных шкал. Абсолютные же величины, указанные в медицинских картах школьников, не могут быть использованы для выявления лиц с пограничной гипертензией. В то же время существующие центильные градации должны носить сугубо региональный характер.

Учитывая это, мы разработали специальные центильные градации антропометрических показателей для детей Краснодарского края. Это позволяет осуществить корректную оценку АД, что в современных условиях абсолютно необходимо, так как неуклонно возрастает число детей с различными рода гипертензиями, как правило, вторичного характера.

Допуск на уроки физкультуры

Особую значимость в целях профилактики случаев внезапной смерти учащихся на уроках физкультуры приобретает проблема сроков допуска детей к занятиям после перенесенных заболеваний (см. таблицу) и необходимого комплекса дополнительных обследований.

Как показали результаты проведенного нами исследования, ни один из детей, переболевших ангиной, гриппом, дифтерией и т.п., перед допуском к занятиям физической культурой не был обследован на предмет исключения миокардита, который, как известно, может возникнуть через 2–3 недели после перенесенного заболевания и стать причиной острой сердечной недостаточности при выполнении упражнений с интенсивной физической нагрузкой.

Минимальный комплекс обследования подобных детей должен включать:

1) анамнез;
2) ЭКГ в горизонтальном и вертикальном положении;
3) общий анализ крови;
4) исследование сыворотки крови на осадочные пробы, силовые кислоты, С-реактивный белок и трансаминазы (ЛДГ-1, ЛДГ-2, АСТ).

Без результатов этих обследований дети не должны быть допущены к занятиям физической культурой.

Таблица

Ориентировочные сроки допуска к тренировкам и соревнованиям детей и подростков после острых
и инфекционных заболеваний и травм

Название болезни	Количество дней после выздоровления, когда можно:		Примечание
	начать тренировку	участвовать в соревнованиях
Ангина – катаральная, фолликулярная, лакунарная Ангина флегмонозная Аппендицит – состояние после операции Бронхит острый, инфекционный	10–14 20–21 30–35   10–12	20–30 30–40 60–90   14–16	При легких формах возможно сокращение сроков Необходимо избегать резких охлаждений, тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему Нужно постепенно повышать нагрузку при выполнении силовых упражнений, связанных с натуживанием Следует опасаться резких охлаждений
Острый катар верхних дыхательных путей Ветряная оспа Острое воспаление придаточных полостей носа – фронтит, гайморит Воспаление легких Гастроэнтерит	5–7 10–12 16–18 18–20 5–6	10–12 16–18 20–30 25–30 10–12	Следует опасаться охлаждений     При тяжелых формах крупозного воспаления легких сроки увеличиваются Необходимо обратить внимание на режим питания. Сроки зависят от тяжести заболевания
Грипп: а) катаральная, желудочно-кишечная и нервная формы, легкие и средней тяжести случаи, например повышение температуры длительностью до 4 суток	6–10	14–20	Сроки определяет врач в связи с особенностями данной формы гриппа и т.п. При допуске к занятиям необходимо провести тщательное функциональное обследование
б) тяжелые формы, выраженная интоксикация, повышение температуры длительностью более 5 суток	18–20	30–40	Контроль за самочувствием, работой сердечно-сосудистой системы и кишечника
Дизентерия Дифтерия Корь	20–22 40–50 20–21	30–35 60–75 25–30	Необходим тщательный контроль за деятельностью сердца, особенно при постепенном повышении нагрузки

Контроль

Особого внимания заслуживает также проблема срочного врачебно-педагогического контроля в рамках уроков физической культуры. Естественно, в существующих условиях 10-минутного перерыва между уроками практически невозможно реализовать даже самую короткую программу оценки сиюминутного функционального состояния организма ребенка. Единственное, что может быть рекомендовано, – это повышение уровня медицинских знаний преподавателей.

Необходимо также неукоснительно соблюдать следующее правило: дети, отнесенные к специальной медицинской группе, не должны находиться на занятиях вместе с отнесенными к основной группе, поскольку, как правило, ребенок не осознает своего состояния и неожиданно может подключиться к выполнению упражнения, которое ему противопоказано. Преподавателю же, работающему одновременно с 25–30 учениками, – а мобильность детей младшего школьного возраста очень высока! – пресечь подобные попытки достаточно сложно.

Шаги к здоровью

Для реализации перечисленных положений необходимо решение трех основных задач:

1) серьезные организационные преобразования в структуре учреждений практического здравоохранения, осуществляющих медицинское обеспечение школьного физического воспитания;

2) повышение уровня медицинских знаний преподавателей физической культуры, включая получение специального документа, подтверждающего необходимый уровень знаний по оказанию неотложной медицинской помощи;

3) увеличение количества преподавателей физической культуры на один школьный класс.

На наш взгляд, допуском детей к занятиям школьной физической культурой, прогнозированием состояния их здоровья, определением объема углубленных обследований лиц с пограничными состояниями, а также дополнительных обследований после перенесенных заболеваний должен заниматься врачебно-физкультурный диспансер или врачебно-физкультурный кабинет, который должен быть при каждой детской поликлинике, в тесном сотрудничестве со школьным врачом.

Перед детской поликлинической службой стоят несколько другие задачи. Обычный участковый врач-педиатр вряд ли имеет необходимый уровень знаний в области спортивной медицины, чтобы правильно распределить учащихся на медицинские группы для занятий физической культурой, выделить соответствующие группы риска, регламентировать в каждом конкретном случае определенные виды физических упражнений и т.п.

Подобная организация медицинского обеспечения позволит решить еще одну очень актуальную задачу, связанную с обоснованным отнесением детей к специальной медицинской группе.

Что касается повышения уровня знаний преподавателей физической культуры в области спортивной медицины и неотложной помощи, то здесь, на наш взгляд, должна быть введена четкая система аттестации и переаттестации преподавателей по блоку медицинских вопросов с выдачей соответствующего документа.

Последний организационный вопрос касается количества преподавателей физкультуры на один учебный класс, особенно когда речь идет о детях младшего школьного возраста.

Согласно данным литературы, с каждым годом увеличивается количество гиперактивных детей или детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которое достигает среди мальчиков 22%, а среди девочек – 9,7%. У подобных детей часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, ребенок крутится, вертится, встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте; проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо; обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге; часто бывает болтлив; отвечает на вопросы, не задумываясь, не выслушав их до конца; обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях; часто мешает другим, пристает к окружающим, например вмешивается в беседы или игры.

В подобных условиях поддержание дисциплины на уроках физической культуры становится очень серьезной проблемой, решение которой возможно только путем строгой регламентации количества учащихся у одного преподавателя – не более 10–12 человек.